寄付者名（法人等の名称）

寄付者名ふりがな

区分 法人団体その他

代表者名

代表者名ふりがな

代表者役職

郵便番号

所在地

電話番号

FAX番号

メールアドレス

ご担当者名

ご担当者所属部署

ご担当者電話番号（法人様と同じ場合は記入不要）

ご担当者FAX番号（同上）

ご担当者メールアドレス（同上）

書類送付先（同上）

ご寄付の金額

振込予定日と振込名義

適用を希望する税の優遇措置 受配者指定寄付金特定寄附金

ご寄付への感謝の気持ちを込めて、当園のホームページにお名前やご寄付の金額を公表させていただくにあたり、ご意向をお伝え下さい 法人名・金額とも公表可法人名のみ公表可匿名希望

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